As novas regras aos planos privados de saúde entraram em vigor no último dia 1 de julho, após um período de 6 meses de adaptação às empresas. As novidades foram oficializadas pela Resolução Normativa 623, publicada pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) em 17 de dezembro de 2024.
Entre as mudanças estão a redução de prazos para marcação de consultas, exames e procedimentos e a ampliação do rol de procedimentos cobertos. Já os prazos limite para aprovação de consultas foram estipulados de acordo com as especialidades médicas (veja tabela abaixo).
“O Procon SC alerta os consumidores catarinenses sobre as novas regras dos planos de saúde. O Procon de Santa Catarina vai ficar de olho para que os planos de saúde cumpram essa nova legislação. E o consumidor, em caso de descumprimento, pode fazer a denúncia ao Procon estadual”, orienta a delegada Michele Alves, diretora do Procon SC.
Uma nova regra em vigor agora obriga os convênios de saúde a justificarem por escrito, de maneira clara e objetiva, a negação de uma cobertura pelo convênio médico. Além disso, há novas diretrizes ao reajuste de mensalidade, que só pode ser feita uma vez por ano, no aniversário do contrato – as empresas devem informar o índice de reajuste autorizado pela ANS na fatura.
Em planos coletivos por adesão, o reajuste deve ser transparente, justificado e comunicado de maneira prévia ao beneficiário. As novas regras têm bastante influência do Código de Defesa do Consumidor e buscam evitar aumentos abusivos (sem justificação), assim como prezam pelo direito à informação clara e objetiva.
“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem mais transparência e previsibilidade às interações com as operadoras. Estamos atuando para que o beneficiário tenha atendimento de qualidade e respostas claras, com prazos bem definidos”, afirma a diretora-presidente da ANS, Carla Soares.
Veja as novas regras da ANS aos planos de saúde
Prazos máximos à aprovação pelos convênios:
- Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 7 dias.
- Consulta de demais especialidades: 14 dias.
- Consulta com fonoaudiólogo: 10 dias.
- Consulta com nutricionista: 10 dias.
- Consulta com psicólogo: 10 dias.
- Consulta com terapeuta ocupacional: 10 dias.
- Consulta com fisioterapeuta: 10 dias.
- Consulta com enfermeiro obstetra: 10 dias.
- Consulta e procedimentos realizados em clínica com cirurgião-dentista: 7 dias.
- Exames de análises clínicas em laboratório: 3 dias.
- Demais exames em laboratório: 10 dias.
- Terapia em regime ambulatorial: 10 dias.
- Procedimentos de alta complexidade: 10 dias.
- Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias.
- Atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias.
- Tratamentos oncológicos em casa (incluindo medicamentos que controlam efeitos colaterais): 10 dias.
- Tratamentos contra o câncer iniciados em hospital que precisam ser continuados em casa ou em clínica: 10 dias.
- Urgência e emergência: imediato
Atendimento virtual obrigatório
Além dos canais de atendimento presencial e telefônico, que já eram obrigatórios, as operadoras devem oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.
Além disso, as empresas devem permitir que os beneficiários façam acompanhamento online de suas solicitações.
Reforço da Ouvidoria
A resolução da ANS estimula o papel da Ouvidoria da operadora, seja pela obrigatoriedade de acompanhamento da resolutividade dos canais de atendimento, seja pela reanálise da solicitação do beneficiário quando houver resposta negativa por parte da central de atendimento. O acesso à Ouvidoria deve ser facilitado pela operadora.
Acompanhamento e fiscalização
A ANS vai buscar atuar de maneira preventiva e induzir melhorias no setor de saúde. A agência irá adotar um conjunto de medidas para fiscalizar e cobrar eventuais abusos dos planos de saúde.
Consumidor pode denunciar
Caso o beneficiário do convênio médico sinta-se lesado, ele pode formalizar uma reclamação no Procon SC (veja abaixo).
Também é possível registrar a denúncia diretamente na ANS, acessando o site da agência ou pelo telefone 0800 701 9656.
Em dúvida, acione o Procon SC!
Como acionar o PROCON SC
Telefone 151 – ligação gratuita apenas para tirar dúvidas dos consumidores.
Zap Denúncia – 48 3665 9057: para realizar uma denúncia através do WhatsApp do Procon SC.
Site do Procon SC: reclamações para pessoas que moram em cidades sem Procon municipal.
Fonte: Procon/SC
